今年我國(guó)將普遍開(kāi)展居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例原則上不低于50%，累計(jì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)較高的部分，可以適當(dāng)提高支付比例。
人社部近日下發(fā)《關(guān)于普遍開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》，提出尚未開(kāi)展居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)，今年內(nèi)要盡快啟動(dòng)實(shí)施，已開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)，要進(jìn)一步完善政策、加強(qiáng)管理，2011年新增財(cái)政補(bǔ)助資金，在保證提高住院醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)用于開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。
《意見(jiàn)》明確，門(mén)診統(tǒng)籌主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。困難地區(qū)可以從納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診大病起步逐步拓展門(mén)診保障范圍。
人社部強(qiáng)調(diào)，門(mén)診統(tǒng)籌堅(jiān)持基本保障的原則，避免變成福利補(bǔ)償。
實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌后，累計(jì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)較高的部分，可以適當(dāng)提高支付比例。對(duì)于在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的原則上不支付。
對(duì)惡性腫瘤門(mén)診放化療等特殊治療，以及在門(mén)診開(kāi)展比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分手術(shù)，今后將采取措施鼓勵(lì)患者在門(mén)診就醫(yī)。各地可針對(duì)這些特殊治療和手術(shù)的特點(diǎn)單獨(dú)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))，制定相應(yīng)的管理和支付辦法，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
普遍開(kāi)展居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌后，將加強(qiáng)對(duì)門(mén)診就診率等的考核，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》甲類(lèi)藥品(包括基本藥物)的使用，并納入考核體系。對(duì)部分患者門(mén)診基本醫(yī)療必需的乙類(lèi)藥品，有條件的地區(qū)可以研究探索制訂基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處方外購(gòu)藥品的支付和管理辦法。
今后將創(chuàng)新門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)管理和付費(fèi)機(jī)制，要引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)，合理使用門(mén)診和住院資源，降低住院率。各地將探索基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機(jī)制。確定首診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、參保居民意愿、是否與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素，一般一年一定，參保人只能選擇一家。積極探索雙向轉(zhuǎn)診，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，逐步建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，推動(dòng)形成分工合理的就醫(yī)格局。
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